Обмани свой мозг - Михаил Манухин, Валерий Разуваев (2021)

Страх не ставит точку, он не подвластен рационализации. При всём понимании иррациональности инстинкт не даёт человеку изменить своё поведение. Кроме того, при ОКР сам факт выполнения ритуала каждый раз только подтверждает интуитивное ощущение о наличии опасности, то есть питает силу навязчивой мысли. Ментальная экспозиция (испытать страх в воображении) имеет более эффективный результат, чем поиск иррациональностей в убеждениях и их корректировки, но она позволяет только изменить остроту восприятия угрозы. Без вмешательства в поведение человек не получит эмоционально-корректирующего опыта [14], а значит ментальная работа, сама по себе, не может привести к желаемому результату. Кроме того, ранее рассмотренный механизм создания ритуала с позиции нейрофизиологии и теории функциональных систем не позволит устранить компульсивное поведение без вмешательства в поведенческий акт.

Третий путь – вмешаться в компульсивное поведение (в действенные или ментальные ритуалы). Любые изменения в восприятии страха при ОКР, которые ведут к решению проблемы, происходят только при вмешательстве в процесс компульсивного поведения. За исключением тех крайне редких случаев, когда кардинально меняется среда, условия и возможности для выполнения компульсий. Это те случаи, когда изменения многих обстоятельств единовременно приводят к невозможности выполнения ритуалов и сохраняются во времени. Это приводит к тому, что человек вынужден оправдать своё неритуальное поведение объективной невозможностью выполнения ритуалов, что в свою очередь приводит к другому восприятию степени угрозы и ликвидации навязчивости.

Вмешательство в ритуалы может осуществляться разными способами. Экспозиция, проводимая с нарастанием, планомерно и буквально, позволяет изменить восприятие угрозы через факт медленного и постепенно увеличивающегося отказа от выполнения ритуала. Экспозиция основана на рациональной логике постепенного привыкания с страху [3, 4].

Другой способ вмешательства в ритуалы имеет не логичную, а парадоксальную основу, и представляет из себя поведенческие упражнения, которые соответствуют не рациональной логике, а логике расстройства. Это – своеобразные контрритуалы [25], которые сначала вызывают другое восприятие самого ритуала, что, в свою очередь, ведёт к переоценке страха и к постепенному, но более быстрому отказу от компульсивного поведения. Контрритуалы позволяют обойти сопротивление психики к изменениям, а экспозиция вынуждена его преодолевать, что иногда приводит к невозможности применения экспозиции для терапии ОКР.

Кроме того, логику экспозиции, постепенное привыкание к страху крайне затруднительно применить к ментальным ритуалам. Процесс нейтрализации угрозы умственным ритуалом происходит достаточно быстро, а в некоторых случаях ритуал выполняется для того, чтобы не возникла пугающая мысль. Экспозиция в ментальном ритуале также может вызывать очень сильное сопротивление, и зачастую клиент просто не может применить её.

Другими словами, подбор способа воздействия на ритуал происходит в соответствии с самим ритуалом, из позиции наибольшей полезности и эффективности для решения проблемы.

Экспозиция и контрритуал различаются по логике и исполнению, но не по значению. Эти приёмы вмешательства в компульсивное поведение не универсальны, их нельзя мультиплицировать без разбора на любой случай. Их нужно подбирать, исходя только из конкретной уникальной ситуации. Там, где прогноз будет благоприятен, или невозможно использовать в данном случае экспозицию, то можно использовать контрритуал и наоборот.

Управляемая "неуправляемость".

В чём мы видим принципиальную разницу между человеком, страдающим ОКР, и человеком без ОКР, которого назовём контрольным, по аналогии с контрольными пациентами в рандомизированных клинических исследованиях?